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当院は災害支援病院です
TEL：042-500-2611
FAX：042-500-2612
〒196-0024 東京都昭島市宮沢町522-2 
お問い合わせフォーム

一般健診　予約フォーム

一般健診について

＜受診時間＞
午前　9：00～11：00
午後　13：00～15：00

お問い合わせ

希望オプション、その他ご要望、ご不明点などございましたら、お電話または下記フォームの備考欄にてお問い合わせください。

電話：042-500-2611　健康診断担当　まで

受付時間：8：30～17：00

コース別検査項目

検査項目
Aコース
Bコース
既往歴
●
●
自覚症状
●
●
他覚症状
●
●
身長測定
●
●
体重測定
●
●
標準体重

●
BMI
●
●
腹囲測定

●
視力測定
●
●
聴力検査【音叉】


聴力検査【オージオ】
●
●
血圧測定
●
●
胸部X線検査【直接】
●
●
心電図検査

●
尿検査
【糖・蛋白・潜血・ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ】
●
●
貧血検査
【白血球数・赤血球数・血色素量・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ】

●
肝機能検査
【GOT・GPT・γ‐GTP】

●
血中資質検査
【中性脂肪・HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ】

●
血糖検査
【空腹時血糖】

●

マスク着用のお願い

当院では感染対策のため、ご来院頂く方皆様に不織布マスクの着用をお願いしております。
マスクをお持ちでない場合は、1階ロビーの自販機でご購入いただけます。
※2枚／100円　100円硬貨のみ対応

健康診断　仮予約フォーム

※こちらのメールフォームは「仮予約」なので、お申し込み後にご予約が確定するわけではございません。
※お申し込み後、担当者よりお電話またはメールにてご連絡差し上げます。そちらの完了後に予約が確定となります。
※予約の混雑状況によっては、日時のご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
※直近３日以内で受診ご希望の方は、お電話（042-500-2611　健診担当まで）または直接窓口でお問い合わせください。
1.基本情報・希望コース
お名前 ※必須
例）山田　太郎
フリガナ ※必須
生年月日 ※必須
年 月 日 
性別 ※必須
住所 ※必須
〒 
メールアドレス(未入力の場合は必ず電話番号を記載してください）


電話番号（未入力の場合は必ずメールアドレスを入力してください）
例）012-345-6789　※携帯電話可
当院での受診歴(一般外来・健康診断等） ※必須
ご希望の健診コース ※必須

※コース内容について
【Aコース】
採尿／胸部レントゲン／身長・体重／視力・聴力／血圧／問診・診察
【Bコース】
採尿／胸部レントゲン／身長・体重／視力・聴力／腹囲測定・心電図／採血／血圧／問診・診察
希望オプション

※その他オプション、金額、ご不明点についてはお問い合わせください。
２.予約希望日、その他
第一希望日 ※必須
月 日 
第一希望日の時間帯 ※必須
第二希望日
月 日 
第二希望日の時間帯
備考
※お問い合わせ・ご意見・ご要望などございましたらご記入ください。

企業によっては、特殊な検査を必要とする場合がございます。
検査項目の確認や追加をご希望される方も、こちらに詳細をご入力ください
注意事項
※土・日・祝日、年末年始は休診となります。
※木曜日午前中の健康診断ご予約は要相談とさせていただいております。
※直近３日以内の日程でご予約希望の場合は、お電話(042-500-2611)または直接窓口でお願い致します。
※会社指定の用紙や転記物をご希望の方は、ご持参ください。

【お食事について】
血液検査がある場合、お食事は検査の10時間前までに済ませて頂きますようお願い致します。
お茶・お水（糖分が含まれていないもの）は摂取いただいて構いません。
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